申込書類：調査書（進学）成績証明書（就職）卒業証明書修了証明書修業証明書（国家試験に必要）

氏名：
（フリガナ）

（旧姓： ）
（フリガナ）

生年月日：年123456789101112月12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

卒業科：普通科看護科看護専攻科　卒業年度：年度

用途：

卒業時は、就職進学

現住所：〒

電話番号：

いつまでにいるか：

受取方法：窓口郵送

＜窓口での受け取りをご希望の方＞
上記の申請フォームに必要事項をご記入いただき、送信してください。手数料はお受け取りの際に窓口でお支払いください。

＜郵送での受け取りをご希望の方＞
上記の申請フォームに必要事項をご記入いただき、送信してください。同時に、切手を貼った返信用封筒（住所・氏名を記入）および証明書代金分の切手を封筒に入れて本校にお送りください。封筒が到着して証明書代金分の切手が確認でき次第、発行作業にかかります。

※ 手数料：卒業証明書：２００円、調査書（進学）：３００円、成績証明書（就職）：３００円
※ 調査書・成績証明書は５年、卒業証明書は２０年前のものまで発行可能です。
※ ２通以上必要な場合や英文の証明書が必要な場合は「特記事項」に明記してください。
※ 発行には２～３営業日かかります。余裕をもって申請してください。
※ 受け取りに来る前に、発行されているかどうかお電話でご確認いただけるとより確実にお渡しできます。

メールアドレス：

特記事項：

　上記が間違いなければ、チェックしてください。